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VACUNA ANTIRRABICA
VERORAB . Vacuna en cultivo celulares. Células Vero.
RABIPUR . Vacuna inactivada obtenida en embrión de pollo.
Esta vacuna no se aplica en Cepem
Consultar en Centro Antirrábico: En Morón: 4645-1264 / 4645-1726.
Días hábiles de 8:30 a 15:30. Sábados, domingos y feriados hasta 11:30hs
El virus de la rabia produce una encefalomielitis viral aguda, casi siempre mortal, que puede afectar a todos los mamíferos. Se transmite principalmente por la saliva de animales portadores del virus y tiene una distribución universal.
En la mayoría de las áreas donde la rabia de los animales domésticos no ha sido adecuadamente controlada, los perros explican el 90 % o más de los casos comunicados en seres humanos y animales. El porcentaje restante lo ocasionan otros animales como, gatos, caballos, ovejas, cerdos, ganado bovino, etc.
Por el contrario, en áreas donde la rabia de los animales domésticos se encuentra controlada, como en países de Europa Occidental, Canadá y Estados Unidos, los perros explican menos del 5 % de los casos animales comunicados. Los principales vectores de vida salvaje son: , murciélago, zorro,zorrino, mapache. Los pequeños roedores (ratas, cobayos, ardillas) y los reptiles, rara vez o nunca sirven como reservorio de rabia en la naturaleza o como vectores para el hombre.
La OMS estima que hay más de 55.000 muertes por rabia cada año y más de 15 millones de personas reciben profilaxis postexposición lo que evita aproximadamente 327.000 muertes anuales.
Más del 99 % de los casos se producen en los países en vías de desarrollo, en los que la rabia canina sigue siendo endémica, especialmente en India y China.
En Argentina, los últimos casos de rabia humana secundaria a mordedura de perro, fueron en el año 1994 en Tucumán y el reciente caso denunciado en la provincia de Jujuy en julio de 2008.
Otros casos (variante murciélago) fueron reportados en 1997 en Chaco y en 2001 en Corrientes.
En octubre de 2010 se confirmo un caso positivo de un cachorro de 4 meses de edad en la ciudad de Tartagal (Salta), brote que fue controlado.
Dos casos registrados en el año 2013 están relacionados con el contacto con animales silvestres como zorros y coaties.
En 2015 fueron notificados en el mes de abril 2 casos de rabia canina en Salta; mientras que otro caso fue notificado en Jujuy .
Se inocula por mordedura, arañazos o a través de lameduras de zonas donde la piel ha perdido su integridad.
Suele seguir un periodo de incubación que varía entre los 20 y 90 días, dependiendo de la cepa, tamaño del inoculo y grado de innervación y proximidad del SNC. Durante este periodo el virus se amplifica hasta alcanzar concentración suficiente que permite que las unidades infectantes atraviesen la unión neuromuscular e ingresen al SNC. Es durante este periodo de incubación que se puede prevenir la enfermedad con inmunización.
La OMS promueve el uso de vacunas modernas,productos purificados preparados en cultivos celulares.
La vacuna de uso en nuestro país es la producida en células vero (Verorab) y es de distribución gratuita en hospitales y centros asistenciales . Consiste en una suspensión estabilizada y liofilizada de virus rabico, cultivo celular de células vero e inactivada. Se presenta como frasco /vial de vacuna liofilizada en monodosis, con una jeringa 0,5 ml. Si bien la estabilidad de la vacuna es buena se recomienda almacenar en refrigerador entre 2º y 8ºC. La seroconversion se obtiene en el 100% de los casos a los 14 días del inicio de la vacunación, con niveles detectables a los 7 días.
Indicaciones
1.Profilaxis preexposición: Destinada a personas con alto riesgo de contraer la enfermedad, como veterinarios, cuidadores de animales, trabajadores de laboratorios de diagnostico, investigación y producción quienes manipulan el virus de la rabia y a viajeros en turismo aventura en áreas endemo epidémicas. Es imprescindible verificar que el tratamiento de pre-exposición induzca la producción de anticuerpos protectores (mínimo 0.5 Ul/ml ). Por este motivo y mientras persista la situación de riesgo se debe evaluar el nivel de anticuerpos con una frecuencia entre seis meses y un año según el nivel de exposición. De no contar con títulos protectores, se indicara una dosis de refuerzo. Profilaxis preexposición: Esquema
HCDV, VERO o PCEC: 0-7 y 21 o 28 días CRL: a) 0-7-28 días y un ref a los 90 días * b) 0-2-4 días y un ref a los 10 o 30 días HCDV: 0-7 y 21 o 28 días Refuerzo Intramuscular Intradérmica HDCV, VERO o PCEC : 1 dosis HDCV: 1 dosis * Se debe medir los títulos de anticuerpos entre los 10 a 14 días posteriores al refuerzo; si éstos son < 0,5 UL/ml se programara dosis de refuerzo semanales hasta alcanzar títulos protectores El Centro Panamericano de Zoonosis ha sugerido que un esquema abreviado consiste en 3 dosis, los días 0-2 y 4 con refuerzo a los 10 o 30 días; produce niveles aceptables y estaría recomendado en aquellos que, por su actividad, requieren una protección rápida.
2.Profilaxis postexposición: (tratamiento antirrábico) ¿Qué debemos hacer ante un paciente que nos consulta por una lesión producida por un mamífero?
1. Tratar la herida: Limpieza inmediata con agua y jabón. Si es posible usar yodo povidona. Educar a la población en zona con rabia endémica para que proceda al lavado de las heridas en forma inmediata, y no utilizar procedimientos que puedan contaminar la herida
2. Diferir la sutura de la herida, (si no es posible diferirla, asegurarse que se haya infiltrado previamente la gammaglobulina antirrábica si la misma estaba indicada).
3. Controlar cobertura antitetánica, si la misma es inexistente o está incompleta, iniciar o completar (gammaglobulina antitetánica y/o vacuna según corresponda)
4. Profilaxis antibiótica de otras infecciones de las heridas.
5. Siempre asistir en forma inmediata al centro antirrábico de referencia para iniciar si está indicada la profilaxis postexposición según normas y la observación o estudio del animal implicado en el accidente. Si se trata de un animal salvaje o callejero ponerse en contacto en forma inmediata para que el personal idóneo proceda a la captura del mismo.
Criterios para aplicar o diferir la profilaxis postexposición:
Deben considerarse los siguientes factores cuando se decide iniciar o no la administración de la
profilaxis postexposición mientras se observa al animal o se esperan los resultados de
laboratorio:
1. Naturaleza del contacto
2. La presencia o no de rabia en el área geográfica a la cuál pertenece el animal implicado en el
accidente.
3. La especie del animal implicado
4. El estado clínico del animal implicado, las vacunas previamente aplicadas al mismo, el tipo de
vacuna utilizado y la posibilidad de observa y/o realizar estudios de laboratorio al animal.
Un gato o perro aparentemente sano que muerde a una persona puede o no justificar el inicio del
tratamiento antirrábico dependiendo del riesgo que se perciba. Si el animal implicado es un perro
o un gato debe estar bajo observación de un veterinario durante 10 días, si se hubiese iniciado el
tratamiento antirrábico el mismo puede discontinuarse si durante su observación el animal estuvo
sano durante ese período.
Las personas en contacto con otros animales que estén sospechados de ser rabiosos deben recibir tratamiento completo postexposición a menos que el animal sea atrapado y pueda ser humanamente eutanaciado y ser estudiado en el laboratorio de referencia para rabia . Teniendo en cuenta que la rabia es una enfermedad de evolución fatal, no se consideran situaciones que contraindiquen la aplicación de la vacuna como profilaxis postexposición. El embarazo y ser menores de un año o ancianos no contraindican la aplicación de la profilaxis postexposición. Debido al prolongado período de incubación de la rabia cualquier persona que se presente para ser evaluada luego de haber tenido una probable exposición, aunque hayan pasado meses, debe ser tratada igual que si el contacto hubiese sido reciente. Existen dos categorías de exposición que deben considerarse: mordeduras y no mordeduras
Mordeduras: todas las mordeduras son un riesgo potencial de transmisión del virus de la rabia. Las lesiones ocasionadas por murciélagos pueden ser leves e incluso inaparentes por lo que la profilaxis postexposición debe ser considerada en personas que están en una misma habitación que un murciélago y no saben si fueron mordidas o no por ellos, y no es posible capturar y estudiar el murciélago dentro de las 48-72 hs. de la exposición en el centro antirrábico de referencia.
No mordedura: La adquisición de la enfermedad es a través de soluciones de continuidad, erosiones, mucosas, etc. contaminadas con saliva u otro material infectado de un animal con rabia. La exposición por sí sola sin mediar solución de continuidad no es indicación de profilaxis, ya que el virus de la rabia es inactivado por la desecación y la radiación ultravioleta. Si el material contaminado esta seco no es considerado contaminante. Se han descripto casos de rabia adquiridos por transmisión aérea, como por ejemplo en laboratorios o en cuevas de murciélagos. Se notificó transmisión hombre-hombre en casos de trasplante de córnea (Tailandia, India, Irán, Estados Unidos y Francia) y por contacto con saliva (beso). La atención de pacientes con rabia no es indicación de profilaxis a menos que haya contacto de material contaminado con mucosas o soluciones de continuidad en piel. Se indica profilaxis a cualquier edad en las siguientes circunstancias: -En exposición leve si el animal agresor desaparece o no hay certeza en la identificación del mismo, o si durante la observación dentro de los 10 días el animal desarrolla signos de rabia* -En las exposiciones graves: -si el animal desaparece, mientras se observa el animal (en algunas situaciones, según el riesgo percibido) -si el animal presenta un comportamiento al agredir al individuo que nos lleve a sospechar que esté rabioso * -si mientras se inicia la observación (sólo para rabia humana transmitida por perro, gato) el perro o gato desarrollan síntomas de estar rabioso.*
*el animal debe ser eutanaciado y estudiado dentro los más rápido posible (no más allá de las 48- 72 hs), no se recomieda en estos casos la observación del mismo. La profilaxis se discontinua si los test de inmunofluorescencia del individuo son negativos -En todo accidente de mordedura por especies silvestres. En caso de que se trate de un murciélago y el mismo es capturado y estudiado en el centro antirrábico de referencia (siempre y cuando sea dentro de las 48-72 hs de exposición) puede diferirse la decisión de administrar profilaxis hasta tener el resultado de laboratorio. -Personal de laboratorio accidentado con material contaminado a pesar de que haya recibido profilaxis preexposición. Terapia postexposición en personas previamente vacunadas: Si el paciente tuviese un contacto de riesgo dentro del año de finalizado el tratamiento anterior, se deberá indicar refuerzo de vacunación, conducta válida para los diferentes tipos de vacunas.
Si el tratamiento previo se hubiera realizado con vacuna de cultivo en líneas celulares, se aplicarán dos dosis de refuerzo (0-3 días); si hubiese recibido esquema incompleto, se aplicará esquema “postexposición” completo. Si se hubiese realizado con vacuna CRL, se aplicara un refuerzo y 24 a 48 hs después se realizara dosaje de anticuerpos. Si esto no fuera posible, se indicara esquema postexposicion según corresponda por el tipo de accidente. En toda nueva exposición que se produjese después de un año; se aplicarán dos dosis los días 0 y 3 si el tratamiento previo se hubiera realizado con vacunas de cultivo en líneas celulares y si se hubiese realizado con vacuna CRL, la conducta médica se deberá basar en la medición de los anticuerpos circulantes. Si no se pudiera hacer esto, se deberá indicar un esquema completo. . Siempre que se indiquen dosis de refuerzo, se priorizará la indicación de vacuna de cultivo en líneas celulares, en lugar de usar vacuna CRL. En todas las situaciones la administración de gammaglobulina específica es innecesaria. Profilaxis postexposición al virus de la rabia Estado de Vacunación Tratamiento Conducta
Sin vacuna previa Limpieza de la herida Gammaglobulina especifica Vacuna Agua y jabón-Yodo povidona Dosis 20 Ul/Kg. Infiltrar alrededor de la herida y el remanente IM CRL 7 dosis + 3 refuerzo * VERO 0-3-7-14 y 28 VCDH 0-3-7 y 14 # Con vacuna previa Limpieza de la herida Gammaglobulina especifica Vacuna Agua jabón, yodo No VCDH-VERO-CRL (ver texto ) * Este esquema es aplicable a todos los grupos etarios, incluso niños. Para vacunados previamente con curso total (régimen pre o postexposición) con vacuna celular o para previamente vacunados con algún tipo de vacuna antirrábica, documentando los títulos de anticuerpos protectores post vacunación # Recomendación de ACIP. MMWR,2010,Vol 59 Interrupción de la profilaxis postexposición Si se emplea la vacuna CRL y se interrumpe antes de la quinta dosis, se debe recomenzar el esquema desde la primera dosis. En estos casos se recomienda usar vacunas de cultivo celular. Los abandonos a partir de la sexta dosis se deben evaluar por serología. Si ésta no está disponible, cuando el abandono es menor de 10 días, el esquema se completa con 1 dosis y los refuerzos los días 10, 20 y 40. Si el abandono excede los 10 días, se aplica un esquema complementario de 3 dosis los días 0, 2 y 4 a partir del nuevo contacto con el paciente más los tres refuerzos. No hay experiencia en abandono de tratamientos con vacunas de cultivo celular, sin embargo se conoce que luego de recibir 2 dosis la seroconversión es del 100%, con niveles próximos al umbral de protección (0,5 UI/ml).
Cuando se hubieran utilizado vacunas de cultivo en líneas celulares en el esquema de vacunación, el ACIP (American Committee for Immunization Practices ) recomiendan no recomenzar esquemas frente a interrupciones de esquemas de unos pocos días. Esquemas, dosis y vías de administración Los esquemas se relacionan con la gravedad de la exposición: ●Exposiciones leves: lesiones de tórax, tronco, miembros inferiores y superiores, excepto punta de dedos. -Vacuna CRL: 7 dosis diarias consecutivas y 3 refuerzos a los 10, 20 y 30 o 60 días de la última dosis diaria. -Vacunas de cultivo celular, embrión de pato y embrión de pollo: 5 dosis los días 0, 3, 7, 14 y 28. # ●Exposiciones graves: lesiones de cara, cuello, punta de dedos, lesiones de las mucosas, en inmunocomprometidos o si la agresión fuera por animales silvestres (vampiros, murciélagos, coatíes, monos, etc.) -Vacuna CRL: 7 dosis diarias consecutivas y 3 refuerzos a los 10 y 20 y 30 o 60 días después de la última dosis diaria. En algunos de estos casos también estaría indicado aumentar el número de dosis iniciales a 10 mas los refuerzos principalmente cuando en la profilaxis se use en forma conjunta gammaglogulina -Vacunas de cultivo celular, embrión de pato y embrión de pollo: 5 dosis los días 0, 3, 7, 14 y 28 # # Recientemente se publicó la recomendación de usar 4 dosis para la profilaxis postexposición con vacunas fabricadas en células diploides humanas o embrión de pollo ,utilizando el esquema día 0,3,7 y 14. ( MMWR,March,2010,Vol 59,No.RR-2 ). Si bién con anterioridad se detallaron los esquemas de vacunación antirrabica ,el uso de vacuna verorab permite en algunas situaciones clínicas (Mordeduras por animal con antecedentes epidemiológicos de riesgo o heridas graves (extensas y/o profundas) en cualquier parte del cuerpo, o de cualquier grado de gravedad en cabeza cuello mano pie y mucosa o genitales) iniciar esquema los días 0-3-7 mientras se observa el animal agresor. Posteriormente la continuidad o no del tratamiento queda supeditada a la evolución clínica del animal en su periodo de observación. En las exposiciones graves ,o cuando no se pueda observar el animal, o se trate de una zona con rabia endémica o que el animal presente signos clínicos sospechosos de rabia y se eutanacie, hasta tener los resultados de laboratorio, todos los esquemas se deben completar con la administración de inmunoglobulina antirrábica humana, con excepción de
los que han recibido previamente un esquema completo pre o postexposición de vacuna antirrábica con vacunas de tipo celular; en aquellas personas que recibieron otras vacunas antirrábicas, sólo títulos de anticuerpos protectores documentados previamente , obviará el uso de gammaglobulina antirrábica La vacuna CRL se aplica por vía subcutánea, preferentemente en la región deltoidea o interescapular, los sitios de aplicación se deben rotar en cada dosis. La dosis es la misma para todo los grupos etarios; los laboratorios de producción de nuestro país no cuentan con estudios de inmunogenicidad que indiquen usar menor dosis en niños pequeños. Las vacunas de cultivo celular se aplican por vía intramuscular, preferentemente en músculo deltoides, en los lactantes puede emplearse la región anterolateral de muslo. No debe emplearse la región glútea ya que se observó menor título de anticuerpos.La vacuna HDCV puede aplicarse por vía intradérmica. Todas pueden ser administradas simultáneamente con otras vacunas, actualmente en uso. Efectos adversos Todas las vacunas pueden producir en el sitio de la inoculación dolor, hiperestesia, eritema, prurito; estos efectos locales ceden a los pocos minutos También pueden producirse infartos ganglionares en la cadena regional al sitio de inoculación. Vacuna Fuenzalida Palacios (CRL): se pueden observar con esquemas de más de 10 dosis sucesivas: síndrome de Guillan Barré; parálisis ascendente de Landry, encefalitis perivascular (al elaborarse en tejido nervioso, la presencia de mielina en el preparado vaccinal puede desencadenar la formación de anticuerpos que pueden reaccionar contra la mielina del paciente inoculado); son reacciones del tipo desmielinizante. Se estima que ocurre un accidente neurológico grave posvaccinal cada 8.000 a 24.000 tratamientos. Vacuna producida en células VERO: produce fundamentalmente reacciones locales (7 al 33%). Entre las reacciones sistémicas se informaron fiebre, cefaleas, erupción y astenia. Vacuna producida en células diploides humanas: raramente dan reacciones en los niños y en general son locales (30 al 74%): dolor eritema, prurito o edema discreto de 24-48 hs. de duración. Sistémicos (5 al 40%): cefaleas, náuseas, astenia, erupción cutánea, fiebre, mialgias, síndrome de Guillan Barré (de buena evolución y pronóstico) o cuadro neurológico transitorio. Las complicaciones neurológicas se producen aproximadamente 1/50.000 o 1/500.000 dosis aplicadas, aunque no se ha establecido una relación causal entre las células de cultivo humano y las reacciones adversas graves. Se han descripto reacciones mediadas por inmunocomplejos (6%) al recibir dosis de refuerzo al cabo de 2-21 días, con urticaria generalizada, artralgia, angioedema, fiebre y malestar general. Este cuadro es raro en niños que se vacunan como primovacunación. Las reacciones asociadas a la presencia de betapropionolactona puede desarrollar anticuerpos inmunoglobulina E (IgE) por este alergeno. Las reacciones anafilácticas por HDCV se presentan en una cada 10.000 dosis.
Vacunas obtenidas en embrión de pato: pueden dar reacciones locales en el 10 al 15% de los vacunados. Las reacciones sistémicas son raras: puede producir hipersensibilidad a proteínas de ave. Precauciones Durante el embarazo no debe contraindicarse la profilaxis postexposición; mientras que la profilaxis preexposición debe ser valorada según riesgo y es preferible emplear vacunas producidas en cultivos celulares antes que las preparadas en tejido nervioso de animales. En pacientes inmunocomprometidos, cuando ocurre exposición al virus, cualquiera sea la situación, se debe administrar gammaglobulina y vacuna. Los agentes inmunosupresores no deben ser administrados en lo posible durante la profilaxis postexposición y terminada la misma es necesario evaluar respuesta inmune por medio de serología. Vacuna producida en células VERO: Deberá usarse con precaución en casos de alergia verdadera a neomicina, estreptomicina y/o polimixina, pero aun en éstos no debe contraindicarse el tratamiento postexposición. Vacuna producida en células diploides humanas: (HDCV): En aquellas personas que viajen a zonas endémicas de paludismo y reciban cloroquina como profilaxis no deberá utilizarse simultáneamente esta vacuna por vía intradérmica ya que esta droga interfiere con la respuesta de anticuerpos cuando se administra por esta vía. Gammaglobulina Hiperinmune Antirrábica Se disponen de dos tipos, de origen humano y de origen equino. Proporcionan anticuerpos específicos hasta que el paciente responda activamente a las vacunas. Idealmente debe ser administrada inmediatamente luego de la exposición, sin embargo de no ser factible podrá administrarse hasta los 7 días postadministración de la primera dosis de vacuna antirrábica. Gammaglobulina específica humana: La dosis de recomendada es de 20 Ul/kg de peso, cualquiera sea la edad. Se presenta en viales de 2 ml conteniendo 300 UL. Debe conservarse entre +2°C y +8°C. Si anatómicamente es posible debe ser aplicada directamente infiltrando alrededor del área de la herida, lo restante se aplicará por vía intramuscular, en sitio diferente a la vacuna. El suero de origen animal actualmente no es recomendado por la alta frecuencia de efectos adversos. Dosis 40 UI/kg de peso
PREGUNTAS FRECUENTES
Ante un accidente con animal domestico adecuadamente vacunado, es recomendable hacer la observación del animal?
Siempre es recomendable la observación. Saber el estado del animal agresor es de gran ayuda para el paciente y evita el uso de vacunación en forma innecesaria.
Existe un tiempo mínimo en aplicar la vacuna post exposición?
Un infante que fue mordido por un perro callejero, produciendo lesiones en el rostro un dia viernes por la tarde noche, se puede espera hasta el día lunes para empezar el esquema de vacunas?
No se puede hablar de un tiempo mínimo. Si el riego de un accidente rabico existe, hay que actuar rapidamente y no posponer la vacunación.
En esta ejemplo, que el animal es callejero, que no lo puedo controlar, entonces no hay que demorar con la profilaxis post exposición
Cual es la edad minima para aplicar la vacuna antirrabica?
Hay contraindicacion con adultos mayores?
No hay una edad mínima. Si existe riesgo debe vacunarse independiente de la edad. No existen contraindicaciones.
Un paciente que esta en tratamiento 0-3-7-14-21, en la tercera dosis por algún motivo no se puede vacunar a la fecha prevista y pasa una semana, se continua o inicia esquema?
Esta situación se observa en la practica en forma frecuente y lo indicado es continuar con el esquema.
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